måndag 27 januari 2014

Centralt störd smärtmodulering - central sensitisering

Under helgen har frågelistan till sjukgymnasten svällt ytterligare. Jag fyller bara på och tar inte bort något - det är som att den är en del av en bearbetningsprocess. Så här ser listan ut i dagsläget:

  • Hur kan du veta vilken typ av smärta jag har?
  • Hur kan du veta att det inte beror på skada? Eller sjukdom? Skov? 
  • Hur kan du veta att jag inte har tex förslitning? 
  • Menar du att orsaken till det kompensatoriska rörelsemönstret är borta? Att nu är det rörelsemönstret i sig som ger smärta? 
  • Motorisk kontroll - hur jobba med tex fingrar? 
  • Varför skillnad i leder - sidoskillnad?
  • Är grundorsaken hypermobiliteten?
  • Har jag flera olika typer av smärta samtidigt? 
  • Om det förändrade rörelsemönstret handlar om en lösning för att komma runt en överrörlighet - vad ska man göra istället? Överrörlighet går ju inte bort! 
  • Vad är skillnaden mellan central sentesitering pga en skada som längesen läkt och upprepade skador/överbelastning pga hypermobilitetssyndrom?
  • Är det alltid så att ursprungsorsaken försvunnit då det uppstått en central sentesitering?
  • Är förutsättningen för att det ska kunna uppstå en central sentesitering att grundorsaken till smärtan har försvunnit? Eller kan det fortfarande finnas något som gör att det uppstår smärta som så att säga fyller på med smärtsignaler hela tiden? 

Eftersom jag har fått lite nya "namn" på min smärta via sjukgymnastens journal har jag ägnat lite tid att dyka djupare i det som finns att läsa på nätet för att öka min förståelse. Hittade en artikel i läkartidningen som faktiskt hade svar på endel av mina frågor - tror jag. Jag citerar och kommenterar. 

"Central sensitisering. Med central sensitisering avses uppkomst av överretbarhet av nociceptiva neuron, främst i ryggmärgens bakhorn. Fenomenet förekommer normalt och syftar till smärtförstärkning och immobilisering efter akut trauma. Det kan även uppkomma till följd av upprepad eller ihållande perifer nociception, tex vid långvarig, repetitiv muskelbelastning. Överretbarheten är normalt reversibel om den perifera nociceptionen upphör [7, 8]. Men hos en mindre grupp, sannolikt predisponerade individer, kan långvarig eller irreversibel central sensitisering utvecklas och medföra långvarig smärta. Processen antas leda till neurokemisk (funktionell) överretbarhet, bla genom aktivering av bakhornsneuronens NMDA-receptorer. Vid långvarig muskuloskeletal smärta kan detta yttra sig som abnorm ömhet (allodyni), smärta (hyperalgesi) och eftersmärta (kvarstående värk), tex efter ringa muskelbelastning. Även en neuroanatomisk (strukturell) ombyggnad tycks kunna äga rum, både vid akut och vid långvarig smärta, bla genom aktivering av latenta synapser [5]. Processen kan härigenom föras över till andra neuron, kontralateralt och/eller vertikalt [7]. Vid myogen smärta antas detta leda till smärtutstrålning (refererad smärta) och smärtspridning. Sensitiseringen omfattar även det cerebrala smärtnätverket (neuromatrix). Vid långvarig muskuloskeletal smärta har detta visats med funktionella avbildningstekniker som positronemissionstomografi (PET) och funktionell magnetresonansavbildning (fMRI) [9, 10]."
Om jag tolkar den citerade texten på mig själv har jag väldigt mycket "skyddssmärta". Eftersom min kropp är överrörlig finns det hela tiden saker som kroppen tolkar som en "risk för skada" som den behöver sätta in skydd för - plus att musklerna blir överansträngda av att hela tiden arbetar med att stabilisera lederna. Den ständiga nociceptiva smärt-inputen har gjort mitt smärtsystem överkänsligt - bägaren är helt enkelt full och minsta lilla input gör att den flödar över. Egentligen ska den ökade känsligheten - eller skyddsmekanismen stängas av då hotet om skada är över, men det har den inte gjort i mitt fall. Kanske för att hotet om nya skador och överansträngda muskler finns där hela tiden? 

"Långvarig och svårbehandlad smärta betingad av dysfunktionell smärtmodulering förekommer även vid andra muskulo-skeletala tillstånd än diffust myogena smärtsyndrom. Exempel är atypisk och diffus smärtutbredning vid artros [69, 70] och generaliserad smärta vid reumatoid artrit (»sekundärt« fibromyalgisyndrom) [71, 72].
På vår smärtmottagning är nociceptiv smärta med (sekundär) dysfunktionell smärtmodulering vanligast. I sådana fall dominerar dock oftast symtomen på centralt störd smärtmodulering. Ibland visar smärtanalysen på nociceptiv smärta kombinerad med perifert neuropatisk smärta. I sådana fall kan (sekundär) central sensitisering underhållas av både nociceptiv och perifert neuropatisk afferent signalering. Hos många patienter saknas ofta symtom på annan smärtmekanism än centralt störd smärtmodulering."
Om jag tolkar texten ovan rätt så behöver inte själva grundorsaken till smärtan försvinna för att en central sensitisering ska ske. Snarare kan det vara så att flera olika typer av smärta samtidigt kan underhålla den centrala sensitieringen. För mig känns det viktigt att jag får utrett och förklarat hur det är för egen del.

"Att få en smärtförklaring (»en diagnos«) är för många smärtsjuka en vändpunkt för ökad acceptans och smärthantering [67]. I multimodal smärtrehabilitering är smärtförklaringen en särskilt viktig del, som påskyndar den kognitiva livsomställningen. Pedagogisk gruppinformation kring störda neurobiologiska smärtmekanismer underlättar också samtal kring hur psykologiska processer förstärker eller hämmar den perifera och centrala smärtregleringen. Den förståelsen leder till ökat patientansvar och underlättar rehabilitering och arbetslivsåtergång [76-79]."
När jag läser den här texten så håller jag med till fullo - jag behöver en förklaring till varför min kropp beter sig som den gör - och en förklaring från vården är en större och mer giltig bekräftelse än något jag själv letar fram på internet. För två år sedan förklarade min läkare att hon inte såg poängen med att jag utreddes för min hypermobilitetsproblematik - i hennes värld spelade orsaken till smärtan ingen roll. Trots att jag senare utreddes vid Smärtkliniken har jag inte fått mer undervisning eller information om smärtan utöver sammanfattningen av utredningsresultatet - något som jag verkligen saknat. Det här får mej återigen att undra över hur det är tänkt för oss som inte klarar av att delta i den multimodala smärtrehabiliteringen av olika anledningar. Vi behöver ju också få en smärtförklaring och pedagogisk information om vad vår smärta innebär. Om Smärtklinikerna inte ger individuellt anpassad rehabilitering blir vi återremitterade till primärvården och det är deras uppgift att ta hand om oss. Men trots att jag genomgått en lång tids rehabilitering vid min VC så har jag inte fått någon mer förklarande information om min smärta. Om det nu är sant som det står - att patientens ökade förståelse underlättar rehabilitering och arbetslivsåtergång - så är det en skandal att detta inte sköts bättre.

"Mekanismgrundad smärttypning har betydelse framför allt för valet av rätt behandlings- och rehabiliteringsmetodik (Fakta 3). Att inte känna igen symtom på dysfunktionell smärtmodulering och tex föreslå forcerad fysisk aktivering eller arbetsträning leder oftast till försämring och misslyckad rehabilitering [5]."
Att läsa detta stycke gör mig så ledsen! Om min läkare vid första kontakten med primärvården hade förstått det jag nu förstått, eller om Stresskliniken hade ansett smärtan var viktig att gå vidare med, eller om läkaren på Smärtkliniken hade gett tydligare återkoppling till läkaren på VC, eller... så hade jag kanske varit tre år längre fram i min rehabilitering nu. Inte nödvändigtvis i den betydelse att jag hade mindre ont - men att jag hade fått en större förståelse och rätt åtgärder. Jag vet att jag inte kan göra något åt detta nu - gjort är gjort och tiden har gått - och jag vet att jag inte är ensam drabbad. Men jag önskar verkligen att detta är något som förändras så fler slipper blir nonchalerade och pressade över sin förmåga. 

Till sist har jag lånat en bild från artikeln som handlar om behandling och rehabilitering vid olika typer av smärta:

               
     

9 kommentarer:

  1. Gillar det jag läst. Fick en del aha-upplevelser och förklaringar. Är själv misslyckat rehab fall och utförsäkrad. Kämpar med rygg axel och nacksmärtor, numera med extrem överretbarhet och kramper i kind och käkar som konsekvens

    SvaraRadera
    Svar
    1. Tack snälla! Jag önskar att fler i rehabkedjan hade förståelse för detta med central sensitisering - min sjukgymnast menar att många med denna typen av smärta har fått värre besvär på grund av vårdens oförstående och okunskap!
      Kram till dej!!

      Radera
  2. Jag har efter 6 års helvetiska smärtor äntligen fått diagnosen centralt störd smärtmodulering. Utredd på smärtrehab i Lund utan resultat. Blev rekommenderad av FK att ta kontakt med Svante Larsson på RMS i Simrishamn. Han är den första läkaren som har förstått mina smärtor. Be er läkare skicka remiss till honom.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Tusen tack för att du delar med dej! Det är inte lätt att få bra svar om smärta idag. Hur har du fått gå vidare? Har du fått någon särskild hjälp eller behandling av denne läkare?

      Radera
  3. Tack för en trevlig blogg! Glömde skriva det i mitt förra inlägg :-)

    Jag ändrade mitt liv helt efter ett 5-veckors smärthanteringsprogram i Lund. Fick bygga upp en helt ny autopilot. Vi människor gör så otroligt många saker utan att tänka efter hur eller varför vi utför dem. Nu i sommar gick jag ett skräddarsytt snabbprogram på RMS. Detta för att rent juridiskt bevisa sambandet mellan olycksfall (på min arbetsplats) och nuvarande besvär. Jag ligger i tvist med FK som ska överklagas till Kammarrätten inom några månader. Denna domen hoppas jag kan bli vägledande för fler personer som får trauma mot någon del i rörelseapparaten och som utvecklas till ett långvarigt smärttillstånd. Förvaltningsrätten gick helt på FK's försäkringsmedicinska rådgivare John-Ektor Andersens utlåtande. Han menar på att mina besvär har förändrats och förflyttat sig till andra delar av kroppen och att det inte finns någon logik i min besvärsutveckling. Svante Larsson på RMS gav mig då diagnosen Centralt störd smärtmodulering. Nu har jag två docenter/specialister (varav en är överläkare) i ortopedi och nu även Svante på min sida. Enligt min jurist Erik Ward (han har jobbat som chefsjurist på FK i Blekinge) så talar nu den nya diagnosen till min fördel. Får hoppas att jag får upprättelse i Kammarrätten.

    Min historia är komplex och väldigt lång. Om någon orkar läsa så finns här några dokument:

    https://drive.google.com/folderview?id=0BwV63pA80Sl2ZTFlMlJ1VkI3Vkk&usp=sharing

    SvaraRadera
    Svar
    1. Tack!!

      Oj vilken resa! Känner igen mej i komplexiteten och när jag kikar i dina dokument ser jag mycket av det arbete jag gör nu i min egenremiss till Stora Sköndal. Vilket jobb du gjort!!

      Spännande anpassningar du har gjort oxå. Yrkesskadad som jag är undrar jag ju om du har haft kontakt med någon arbetsterapeut? Du borde kunna få hjälp med anpassningar hemma och diverse hjälpmedel tex höj och sänkbar sadelstol till köket! Att inte "kunna sitta som folk" är ett aber!

      Du få gärna uppdatera hur det går för dej! Håller tummarna flr upprättelse!!

      Radera
  4. Läkaren pä smärtkliniken påstod jag har detta samt ledvärk men e fundersam då jag har ont i muskler yrselattacker svettningar samt frossa och ibland kraftig spänningshuvudvärk

    SvaraRadera
    Svar
    1. Hej! Min sjukgymnast menar att en långvarig smärtproblematik med Centralt sensitiserad smärta handlar om ett uppretat nervsystem. Detta kan i sin tur trigga så att man får sympaticuspåslag. Detta kan i sin tur ge en mängd obehagliga upplevelser eftersom kroppens gas-system går igång, samma system som vid stress, panikångest, kraftig rädsla mm. Fråga din doktor igen, som känner till din historia och be hen att förklara hur hen menar!

      Radera
  5. Hej,jag har precis som ni genomgått en rad olika läkarbesök, upplevt olika trauma pga smärta, åkt in och ut på sjukhus med ambulans och ingen läkare har vetat vad dem ska göra med mig. Legat på Intensiven, medicin,Strokeavd,Lung & Hjärt avd med mera.Jag har haft sådana smärttoppar så jag har velat krypa ur skinnet. Jag tog kontakt med mitt försäkringsbolag där jag har en privat sjukförsäkring och bad om hjälp. Jag har fått komma till en underbart kompetent läkare som VET vad han pratar om och L.Y.S.S.N.A.R på mig. Dr Peter Wärhborg heter han. Det finns hjälp att få där ute, kom ihåg det och ge aldrig upp. https://www.aleris.se/vara-medarbetare/p/peter-wahrborg/

    SvaraRadera

Om att önska bättring

Jag har insett att jag hellre önskar att människor säger att de finns med mig oavsett hur jag mår än att de önskar mig bättring. Det känns s...