fredag 30 september 2016

Att bedöma arbetsförmåga

Utifrån min erfarenhet av att leva med en mycket begränsad energi och återhämtningsförmåga, sjukförsäkringssystemet och med flera misslyckade perioder av arbetsträning bakom mig har jag ofta funderat över detta med arbetsförmåga. Naturligtvis i ljuset av min yrkeserfarenhet som arbetsterapeut. Med dagens debatt kring sjukförsäkringen och de skenande sjuktalen känns detta ämne högst aktuellt, och i det här inlägget gör jag ett försök att samla mina egna tankar i ämnet.

När det gäller sjukförsäkringen är just arbetsförmåga den springande punkten - vad det innebär och hur den ska bedömas, eftersom sjukpenning bedöms ju utifrån hur mycket arbetsförmågan är nedsatt. Försäkringskassan använder det som slagord i sin nya kampanj: "Vi frågar efter vilken arbetsförmåga du har - inte efter hur sjuk du är". De verkar alltså mena att det inte behöver finnas något samband mellan graden av sjukdom och graden av nedsatt arbetsförmåga.

Men stämmer det verkligen?

När du är sjuk eller skadad kan din kapacitet att arbeta minska - ditt aktivitetsomfång kan krympa och din aktivitetstakt sänkas. Det är nog egentligen ingen som ifrågasätter. Utan frågan som egentligen måste besvaras är:

Hur nedsatt kapacitet kan du ha utan att den påverkar arbetsförmågan negativt?

Utan något att jämföra med är det svårt, för att inte säga omöjligt, att svara på den frågan. Att bedöma arbetsförmåga kräver att vi tar hänsyn till fler variabler än den sjukskrivne själv, bland annat hur arbetsmarknaden ser ut och vilka förväntningar arbetsgivaren har.

Egentligen kan vi ju säga att arbetsförmåga till syvende och sist handlar om vad en arbetsgivare är villig att betala lön för (M. Sturesson, leg. arbetsterapeut och sjukförsäkringsforskare, Tidskriften Arbetsterapeuten nr 5 2016). I det tankesättet finns inga mänskliga begränsningar som är för stora, utan det är samhället som sätter upp gränser för vad som räknas som skäligt att belöna. Det är också faktiskt så att det är arbetsgivaren som bestämmer vad som kan räkas som arbetsuppgifter, i vilken miljö de förväntas utföras, på vilket sätt och i vilken takt.

Med detta synsätt kan vi säga att det i högre grad är arbetsgivarnas krav, som styr vad som räknas som arbetsförmåga, än individens begränsningar. Det betyder också att en individ med nedsatt kapacitet kan ha olika arbetsförmåga gentemot olika arbetsgivare även om yrkestiteln är densamma. Frågan om hur nedsatt kapacitet du kan ha utan att den påverkar arbetsförmågan negativt verkar alltså felformulerad!?

Vi kanske i stället först och främst måste fråga oss vad arbetsgivarna har för förväntningar på en arbetstagares kapacitet?

För det är ju så att bara ett fåtal personer har möjligheter att styra sin arbetssituation helt efter egna behov. Men även då tillkommer oftast andra förväntningar från samhället som blir till krav på att en viss mängd arbete måste utföras. Exempelvis måste kostnader för boende, mat och räkningar kunna täckas.

Därför måste vi i bedömningen av arbetsförmågan ta hänsyn till hur arbetsmarknaden är uppbyggd och vad som räknas som förutsättningar för att kunna arbeta - och förstå att detta påverkar bedömningen lika mycket som individens begränsningar. Arbetstagarens kompetens och kapacitet måste sättas i relation till kraven på det arbete som ska genomföras, annars går det inte att bedöma om personen har arbetsförmåga. Utan att sättas i relation till förväntningarna på arbetstagarens prestation kan arbetsförmåga inte bli annat än ett teoretiskt begrepp. Eller med andra ord - i allra bästa fall en god gissning.

Vi behöver alltså både en arbetstagare, arbetsuppgifter och en arbetsmiljö för överhuvudtaget kunna bedöma arbetsförmåga.

Syntolkning: En bild med tre cirklar som överlappar varandra i mitten. I cirklarna står  arbetstagare, arbetsuppgifter och arbetsmiljö, I den överlappande delen i mitten står arbetsförmåga. Bilden visar att arbetsförmåga uppstår i relationen mellan arbetstagare, arbetsuppgifter och arbetsmiljö.

Om vi nu tagit reda på vilka förväntningar som finns på arbetstagaren - genom att se till anställning och tidigare arbetsuppgifter - går det då att dra några slutsatser om arbetsförmågan innan arbetstagaren har provat att arbeta med konkreta arbetsuppgifter? Går det att dra några slutsatser om arbetsförmågan i relation till arbetsuppgifterna utifrån hur arbetstagaren fungerar i sina basala vardagsaktiviteter?

Kan vi på något sätt bedöma hur rimligt det är att fungera i arbete innan personen de facto provat att arbeta?

Detta är en viktig fråga. För under min sjukskrivning har jag verkligen saknat en samlad bedömning av hur rimligt är att jag kommer återfå min arbetsförmåga. I stället heter det ofta "vi testar och ser". För en människa med full kapacitet är detta sätt att hantera situationer helt normalt. Men för någon med begränsat aktivitetsomfång och långsam aktivitetstakt kan detta vara förödande kan få långtgående konsekvenser. För vissa innebära en så hög belastning att det leder till en permanent försämring. Därför behövs det säkrare sätt att bedöma rimlighet gällande återgång i arbete än att bara använda sig av "trial and error"-metoden.

Viss behandling jag fått har till och med varit villkorad, för att få den var jag tvungen att arbetsträna samtidigt. Oavsett hur jag mådde, eller klarade av min vardag kunde jag inte neka eller bromsa detta - alla inblandade förväntade sig att jag skulle delta i behandlingen. Jag erbjöds inga alternativ trots att jag ifrågasatte rimligheten i att jag mångdubblade min aktivitetsnivå när jag inte klarade det mest basala i min vardag. Resultatet blev katastrof och en permanent försämring.

Många, eller kanske de flesta, aktörer inom sjukförsäkringen (vård, arbetsgivare och myndigheter) hoppar helt över att bedöma hur de basala vardagsaktiviteterna fungerar hos den sjukskrivne. Som om problemen i vardagen är något som kommer lösa sig av sig själv bara personen går tillbaka till arbetet. Det är som att de ser arbete som en magisk nyckel vilken per automatik låser upp olika förmågor. Men någon som är sjukskriven har sällan enbart begränsningar relaterat till arbete utan sjukdomen får oftast konkreta konsekvenser i hela vardagen varav arbetet bara är en liten del. Därför anser jag att en bedömning av hur total-vardagen fungerar borde ingå i alla sjukskrivnas rehabilitering.

Om vi har specifika eller tänkta arbetskrav (i arbetsmiljö och arbetsuppgifter) att jämföra personens kompetens och kapacitet med - samt en bra bild om hur personens vardag fungerar - så skulle det fungera att bedöma rimligheten utan att en personen måste pröva arbeta. Vi skulle också kunna avgöra om det är orimligt att pröva direkt arbetsåtergång - eller om arbetsträning vore ett bättre första steg. Det viktigaste av allt är att vi skulle ha möjlighet att skilja ut de personer där det vore direkt olämpligt att ens påbörja arbetsrehabilitering.

Men för att detta sätt att tänka kring arbetsförmåga ska fungera i praktiken måste vardagsaktiviteterna få ta en större och mer avgörande plats i de sjukskrivnas rehabilitering, i intygsskrivandet och i olika bedömningar. De måste ses som något genuint av värde. Och det skulle inte kunna fungera utan att arbetsterapeuter finns med som en mer naturlig del i arbetet kring sjukskrivna personer. För en de är vana att se och analysera enkla basala vardagsaktiviteter som de komplexa sammanhang de är - för de är specialister på aktivitetsförmåga - relationen mellan människa, aktivitet och miljö.

Arbetsterapeuten kan bedöma hur personens aktivitetsomfång ser ut, vilken aktivitetstakt hen klarar av, hur uthålligheten ser ut, vad som händer vid överbelastning, vad som framkallar överbelastning, vilka aktiviteter i vardagen som fungerar och vilka som inte fungerar och varför. Hen kan undersöka om personen anpassat sina vardagsaktiviteter på något sätt och vad i så fall fått för effekt? Och hen kan bedöma om samma typ av anpassningar är möjliga att göra i arbetet. På samma sätt kan hen analysera både aktuella aktiviteter och miljön där de ska utföras. Hur de faktiskt ser ut och om det finns behov och möjligheter av anpassning.

Jag önskar att arbetsmarknaden såg annorlunda ut, med en större flexibilitet kring kraven på kapacitet. Men nu gör den inte det och vi kan inte bedöma arbetsförmåga utifrån en önskedröm, det är varken realistiskt eller gångbart.

Det vi däremot kan slå fast är att arbetsförmågan måste bedömas ur varje individs perspektiv i samspelet mellan människa, aktivitet och miljö - och gentemot det faktiska arbete som avses. Och, det måste göras av de som har kompetens nog att göra en rimlig bedömning.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar

Liten avslagsskola - del 1

I februari har det gått ett år sedan jag fick de första signalerna om att Försäkringskassan hade tankar på att inte godkänna min sjukskrivn...